バイク・原付の任意保険・お申込み

車両保険：　あり 万円　 なし

※「あり」の場合はバイクの購入金額をご記入下さい。

個人賠償責任： あり　 なし

※年間保険料1,200円。示談交渉サービス付きでおすすめです。

他車運転： あり　 なし

※他人のバイクにも乗る方に。

 年間保険料240円。（原付・21歳以上・6等級の場合）

純新規：初めてバイク保険に加入する。※過去に契約なし
新規　：過去に満期・解約、または失効・解除された契約がある。
継続　：現在他社で契約中で、満期日に切替をする。

※他社で契約中の方は「保険証券」または「満期案内のお葉書」、
 過去に契約がある方は「中断証明書」をお送りください。

▼選択して下さい == 4 5 6A 6B 6C 6E 6F 7A 7B 7C 7E 7F 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 前契約なし 等級

※前契約がある方は等級をご選択ください。

--  1  2  3  4  5  6  7  8  9 10 11 12 月 --  1  2  3  4  5  6  7  8  9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 日

・本日より１週間後以降の日付でご指定ください。
・お急ぎの場合は電話でご相談ください。
・現在他社で契約中の方は満期日をご入力ください。

-- １ ２ ３ 年間

※３年間契約がお得です。

メールに添付して送信します
ＦＡＸで送信します

※お見積り算出の為、必ずいずれかの方法で証書の写しを、
 お送りいただく必要がございます。

（ア）「標識交付証明書」または、「検査証」の写し（ナンバーや車体番号が記載されている証書）が必要です。

（イ）現在他社で契約中の方は「保険証券」または「満期案内のお葉書」、過去に契約がある方は「中断証明書」が必要です。

※法人契約も可能です。法人名・役職名・代表者名をご記入下さい。

〒 - 【半角】

  ※郵便番号を入力すると下記に市区町村名が表示されます。

  ※番地やビル名などを省略せずにご記入下さい。

（確認用）

- - 【半角】

※日中にご連絡可能な電話番号をご記入下さい。

男性 女性

-- 昭和 平成 年 --  1  2  3  4  5  6  7  8  9 10 11 12 月 --  1  2  3  4  5  6  7  8  9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 日 【半角】

契約者のみ 契約者以外も運転する

※「契約者以外も運転する」をご選択された方は、運転される方の
 続柄と年齢を、下記メッセージ欄にご記入下さい。